規則様式第１号（規則第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　但馬空港ターミナル株式会社
代表取締役社長　　　　　　様
住所（法人又は団体にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人又は団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　）　　　　　　―　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用の目的	□公用　　　□旅客輸送　　□遊覧・観光　 □視察
□報道　　　□写真撮影　　□測量・調査　 □農林・薬剤散布
□資材運搬　□試験飛行　　□私的利用    □パトロール
□給油　　　□訓練　　　　□その他(　　　　　　　　　　        )	
利用の日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
利用する施設	□滑走路　　　　　　　　□エプロン	
使用する航空機の型式及び国籍登録記号	型　　　　式　　　　　　　　　　　　　　　　　型
国籍登録記号　　　　　　　　　　　　　　　　　号
最大離陸重量（主脚を有する航空機を使用する場合にあっては、換算単車輪荷重）　　　　　　　　　　　　　　　　トン	
就航路線	　　　　　　　　　～兵庫県立但馬飛行場～　　　　　　　　　	
乗降人員数	降り　　　　人　　　　乗り　　　　人（操縦士を除く）	
※着陸時刻	年　　月　　日　　時　　分	※着陸料　　　　　　　円	
※離陸時刻	年　　月　　日　　時　　分	※停留料　　　　　　　円	
※停留時間	　　　　　時間　　　　　分
　　（うち運用時間外　　　時間）	※合計　　　　　　　　円	
　注　１　※印の欄は、記載しないでください。
　　　２　□については、該当するものに「」を記入してください。
３　空港管理運用上必要と認める場合は、期間内であっても出港等を求める場合があります。
　　４　夜間停留の場合の連絡先　(宿泊先)　　☎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※スポット番号		※領収書番号